Транскраниальная электростимуляция у больных алкогольной энцефалопатией

18.12.2018

Sartor Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6, № 3. УД К616.831007.17031.81: 613.81]:615.84 (045) Оригинальная статья Транскраниальная электростимуляция у больных алкогольной энцефалопатией Ю.Б. Барыльник – ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии, доктор медицинских наук; В.Г. Лим – ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, профессор, доктор медицинских наук; С.Г. Щетинин – ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, аспирант. Transcranial electrostimulation in pa tients with alcoholic encephalopa thy Yu.B. Barylnik – Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, head of department of psychiatry and narcology, doctor of medical science; V.G. Lim – Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, professor, doctor of medical science; S.G. Shchetinin – Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, post-graduate. Дата поступления – 26.05.2010 г. Д ата принятия в печать – 16.09.2010 г. Барыльник Ю.Б., Лим В.Г., Щетинин С.Г. 

Транскраниальная электростимуляция у больных алкогольной энцефалопатией

 // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 3. С. 625–628. Метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС) применили для лечения больных с алкогольной энцефалопатией на фоне основного лечения, включающего ноотропы, нормотимики, снотворные, общеукрепляющую терапию и др. Курс лечения состоял из десяти ежедневных процедур по 30 минут. Влияние ТЭС оценивали по клиническому состоянию, неврологическому статусу, включая ЭЭ Г. Применялись также психометрические шкалы для оценки выраженности депрессии, тревоги и оперативной памяти в сравнении с соответствующими показателями в контрольной группе больных, лечившихся традиционным способом. ТЭС привела к нормализации самочувствия, неврологического статуса и вегетативной иннервации, снижению патологического влечения,что соответствовало общему улучшению состояния больных, показателей ЭЭ Г и психометрических шкал. Ключевые слова: алкогольная энцефалопатия, транскраниальная электростимуляция, психометрические тесты, аффективные расстройства.


 Barylnik Yu.B., Lim V.G., Shchetinin S.G. Transcranial electrostimulation in patients with alcoholic encephalopathy // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6, № 3. P. 625–628. The method of transcranial electrostimulation (TE S) was used for treating patients with alcoholic encephalopathy against the background of the basic treatment, which includes nootropics, normotimics, soporifics, over-all strengthening therapy and other devices. The course of treatment consisted of 10 daily procedures lasting for 30 minutes. The TE S influence was evaluated according to the clinical state, the neurologic status, including EEG (electroencephalogram), the psychometric scales were also used for evaluating the manifestation of depression, anxiety and working memory in comparison with appropriate indices in the control group of patients, who were being treated by the traditional method. TE S led to normalization of health state, neurologic status and vegetative innervation, the reduction in athologic inclination, which corresponded to general improvement of the state of patients, EEG indices and psychometric scales. Key words: alcoholic encephalopathy, transcranial electrostimulation, psychometric tests, affective disorders. 

Введение. Распространенность алкоголизма среди населения Российской Федерации в последние два десятилетия остается на высоком уровне. Отмечен высокий уровень потребления алкоголя и наркотиков. Среди злоупотребляющих психоактив ными веществами становится все больше женщин и молодежи. Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронического употребления алкоголя среди населения старше 18 лет составляет от 3 до 10% [1]. Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим широкий спектр неврологических, психических, нейропсихологиче ских расстройств [2]. Одной из наиболее распространенных форм хронического поражения головного мозга является алкогольная энцефалопатия, клинически реализу ющаяся различными вариантами неврологических проявлений. Исследование и лечение двигательных, когнитивных и эмоциональноличностных нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией приобрело особую медикосоциальную значимость ввиду роста числа пациентов, страдающих данным заболеванием в России, а также нарушения их психосоциальной адаптации и снижения трудоспособности. Лечение больных алкоголизмом складывается из решения как минимум трех основных задач, имеются в виду: устранение нарушений в психической и сома тической сферах; подавление влечения к алкоголю; формирование и поддержание установки на трезвый образ жизни. При лечении алкоголизма принимаются во внима ние коморбидные нарушения, в частности депрессия и тревожные расстройства. 

Нераспознанные и не леченные аффективные нарушения, в особенности депрессия, являются фактором риска не только ре цидива заболевания, но и суицида [3]. Ведущие кли ницисты полагают, что депрессивный синдром вхо дит в структуру патологического влечения к алкоголю и наркотикам, хотя и не всегда осознается больными как проявление влечения. Для лечения тревожных и депрессивных состоя ний при алкоголизме обычно используют транквили заторы и антидепрессанты. Однако в терапии алкого лизма их применение не всегда безопасно, поскольку большинство из них обладает аддиктивным потенци алом и высокой вероятностью развития параллель ной зависимости [4]. Кроме того, они могут вызывать и целый ряд побочных эффектов [5]. В связи с этим возникает необходимость поиска немедикаментоз Саратовский научномедицинский журнал. 2010. Том 6, № 3. НЕРВНЫЕ БОЛЕ ЗНИ ных средств лечения с психотропным действием [6]. Одним из таких методов является транскраниальная электростимуляция (ТЭС) – электрическое воздей ствие на головной мозг через покровы черепа. Широкое применение транскраниальной электро стимулирующей терапии (ТЭСтерапия) в медицине и неврологии в последние годы определяется ее выраженным антистрессорным, обезболивающим и нейромодулирующим эффектом, а также относи тельной простотой процедуры [7]. В эксперименте на животных было определено, что импульсный ток способен активировать тормозную деятельность ги поталамуса, нормализовать корковоподкорковые взаимоотношения, не приводя к нарушению функ ционального состояния нейронов [8]. То же самое было отмечено и при стимуляции этих структур че рез вживленные электроды у человека. Есть данные о том, что при этом происходит стимуляция серото нинергических, норадренергических и эндорфинных структур головного мозга [9]. ТЭСтерапия нашла практическое применение и в наркологической клинике, в частности для купиро вания абстинентного синдрома у пациентов с зави симостью от алкоголя. После проведения электро транквилизации обнаруживается значимое снижение уровня тревожности у пациентов, страдающих ал когольной зависимостью, уменьшение когнитивных дисфункций и улучшение показателей кратковре менной памяти. Происходит нормализация уровня биогенных аминов и эндогенных опиатов в плазме крови и спинномозговой жидкости, что позволяет ис пользовать процедуру как антистрессовое средство для профилактики и уменьшения выраженности и последствий дистресса [10]. В ряде литературных источников встречаются различные названия ТЭСтерапии, являющиеся си нонимами, в частности ТЭВ – транскраниальное электрическое воздействие, электролечение, элек тротранквилизация. Цель настоящего исследования: оценка эффек тивности ТЭС в лечении пациентов с алкогольной энцефалопатией. Методы. 

В исследуемую группу вошли 59 пациен тов с алкогольной зависимостью. Больные были раз делены на две рандомизированные группы. В первую группу (основную) вошли 40 пациентов, которым на фоне стандартной терапии применялась транскра ниальная электростимуляция. Контрольную группу составили 19 пациентов, которым проводилась толь ко терапия, регламентируемая стандартами лечения наркологических больных (в соответствии с приказом МЗ РФ от 28.04.98 г. № 140), включающая общеукре пляющие и симптоматические препараты, витамины, ноотропы, нормотимики, корректоры сна, гепатопро текторы. До начала психометрического обследования всем больным были проведены дезинтоксикационные процедуры, абстинентный синдром купирован на 35 е сутки. Критерием включения в исследование являлся диагноз «Алкогольная зависимость средней стадии, фаза обострения; алкогольная энцефалопатия». Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза (длительность заболевания, возраст на чала заболевания, количество и качество употре бляемых алкогольных напитков), неврологическое, нейропсихологическое, нейровизуализационное и клиникопсихологическое обследование. Клиниконеврологическое исследование прово дилось по стандартной методике и включало в себя оценку рефлекторной сферы, мышечной силы, чув ствительности, мозжечковых расстройств. Среди периферических нарушений выделялись пациенты с токсической полиневропатией по клиническим дан ным, проявлявшейся нарушением поверхностной, глубокой чувствительности и парестезиями. Оценка глубокой чувствительности проводилась в виде те стирования мышечносуставного чувства в ногах и руках, а также исследования вибрационной чувствительности. 

Среди пациентов с преимущественным поражением центральной нервной системы выделя лись пациенты с пирамидной симптоматикой, про являвшейся повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических пирамидных рефлексов. У всех пациентов оценивались нарушения ходьбы, атаксия в конечностях, интенционный тремор, титу бация, наличие нистагма, гипотонии, асинергии, дис диадохокинез. Критериями исключения являлись: судорожные состояния различного генеза, острые травмы и опу холи головного мозга, тиреотоксикоз, наличие элек трокардиостимулятора. Для проведения процедуры использовался аппа рат «Трансаир05». Сеансы проводили днем, в одно и то же время, в положении сидя. Пациенту устанав ливали электроды на голову в области сосцевидных отростков и в области лба. Продолжительность про цедуры составляла 30 минут, каждому проводилось по 10 ежедневных сеансов. Режим транскраниаль ного электрического воздействия (ТЭВ) проводился прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц, дли тельностью 3,75±0,25 мс, в сочетании с постоянным электрическим током, в 25 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток. Величина импульсного и постоянного тока ТЭВ на первом сеан се составляла 0,5 мА. 

К концу ТЭСтерапии суммар ная величина электрического тока достигала 6,4 мА. Сроки начала проведения ТЭСтерапии зависели от тяжести соматоневрологического и психического состояния больного и соответствовали 35 суткам пребывания больного в стационаре. Во время лечения дважды оценивали изменения степени патологического влечения к алкоголю (ПВА) по методике количественной оценки ПВА, разра ботанной В.Б. Альтшулером (1994), состояние кра тковременной памяти, выраженность реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбергера –Ханина (низкий уровень тревоги –до 30 баллов, средний –от 31 до 45 баллов, высокий –46 баллов и более), эмо циональное состояние по опроснику депрессии Бека, вегетативный индекс Кердо. У всех пациентов до и после курса ТЭСтерапии осуществляли запись ЭЭ Г. Электроды располага лись по международной схеме «1020» с референт ными электродами на мочках ушей. Определяли латентный период появления aритма в затылочных отведениях после закрывания глаз по методике Л.П. Павловой, А.Ф. Романовского (1988). Анализ проводился как при помощи параметриче ских методов с использованием tкритерия для неза висимых выборок, так и непараметрических методов с использованием критерия Манна –Уитни. Для про верки нормальности распределений и однородности дисперсий использовались соответственно критерии Шапиро –Вилка и Брайна –Форсайта. 

Результаты. У пациентов с алкогольной энце фалопатией в основной и контрольной группах до 626 Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6, № 3. NEUROLOGY лечения отмечалась высокая степень влечения к ал коголю, средний балл составлял 22 по шкале ПВА. У пациентов основной группы уровень патологического влечения к алкоголю снизился до 4 баллов по срав нению с контрольной группой. В контрольной группе данный показатель снизился только до 8 баллов. Сле дует отметить, что отсутствие влечения к алкоголю по данной методике регистрируется как 0 баллов (рис. 1). Уровень оперативной памяти у больных, по дан ным тестов определения слухового запоминания (высчитывалась средняя величина правильно вос произведенных слов), составлял в основной группе: до лечения 5,05 слова, после лечения 5,72; в кон трольной группе: до лечения 5 слов, после лечения 5,1. У больных основной группы после проведения ТЭСтерапии уровень оперативной памяти увели чился на 13,26%, в контрольной группе после про веденного лечения на 2% (рис. 2 а). Кратковременная память у больных, по данным тестов определения зрительного запоминания (вы считывалось среднее значение правильно воспроиз веденных чисел), составляла в основной группе: до лечения 4,33, после лечения 4,66 числа; в контроль ной группе: до лечения 4,3 после лечения 4,4 числа. Следует отметить, что у больных основной группы после проведения ТЭСтерапии уровень оператив ной памяти увеличился на 7,6%, в контрольной груп пе после проведенного лечения на 2,3% (рис . 2 б). По данным теста Спилбергера –Ханина, при менение ТЭС у пациентов с алкогольной энцефало патией сопровождалось достоверным понижением реактивной тревоги с 49,2±3,6 до 35,4±2,1 (от выра женной к умеренной степени) балла, личностной –с 54,4±2,1 до 38,6±1,48 балла (от выраженной к уме ренной степени) (р=0,08). В контрольной группе ре активная тревога также достоверно снизилась –с 49,7±3,4 до 46,1±2,2 балла, оставаясь в пределах вы раженной степени (р=0,08), личностная –с 55,2±2,7 до 51,9±1,6 балла –также осталась в пределах вы раженной степени (р<0,05) (таблица). 

Выраженность эмоциональных расстройств, по данным опросника депрессии Бека, у пациентов с алкогольной энцефалопатией до лечения в основ ной и контрольной группах составлял 14,4 балла, что соответствует умеренно выраженной депрессии. После проведенного лечения уровень депрессии в основной группе достоверно снизился до 6,16 бал ла (р<0,05). В контрольной группе уровень аффек тивных нарушений остался практически на прежнем уровне и составил 14,11 балла (р<0,05) (рис. 3). Высчитывая индекс Кердо, определяли преоб ладание симпатических или парасимпатических влияний на сердечнососудистую систему. До нача ла терапии индекс Кердо в основной и контрольной группах составлял 14. После проведенного курса транскраниального электрического воздействия про исходило снижение индекса напряжения, который составил к концу терапии 3,8 у пациентов основной группы (снижение в 3 раза). В контрольной группе ин декс снизился лишь до 7,14 (в 2 раза) (рис. 4). Изменение РТ и ЛТ до и после лечения Показатель До лечения После лечения основная группа контрольная группа р основная группа контрольная группа р РТ 49,2±3,6 49,7±3,4 0,08 35,4±2,1 46,1±2,2 0,08 ЛТ 54,4±2,1 55,2±2,7 0,001 38,6±1,48 51,9±1,6 0,001 Рис. 1. Степень патологического влечения к алкоголю по методике количественной оценки ПВА, р<0,05 а –уровень слуховой памяти б –уровень зрительной памяти Рис. 2. Динамика оперативной памяти до и после лечения: а –слуховой (P <0,05), б –зрительной (P =0,9) Рис. 3. Изменение эмоциональных расстройств по данным опросника депрессии Бека, р<0,05 627 Саратовский научномедицинский журнал. 2010. Том 6, № 3. Н ЕР ВН ЫЕБ ОЛ Е З НИ После проведения ТЭС было установлено на растание общей мощности ЭЭ Г –в основном за счет увеличения спектральной мощности αритма в пределах нормы (50130 мкВ2/Гц). Нарастание асимметрии αактивности в контексте клинического улучшения у пациентов основной группы расценено как переход «очагов редукции» в «очаги активации» при уменьшении выраженности локальных ишемиче ских процессов в головном мозге. 

В целом динамика общей мощности ЭЭ Г, преобладающего типа ЭЭ Г и мощности и асимметрии αритма в основной группе свидетельствовала о более выраженных положи тельных изменениях, чем в контрольной. Обсуждение. Проведенное обследование по казало эффективность использования ТЭС у лиц с явлениями алкогольной энцефалопатии. Существен ным было влияние на динамику патологического влечения к алкоголю, это выражалось в значитель ной редукции симптомов патологического влечения. Показано положительное воздействие стимуляции на эмоциональное состояние и общее самочувствие больных, что проявилось в более значительном по сравнению с контрольной группой снижении лич ностной тревожности (ЛТ) по тесту Спилбергера – Ханина, депрессии по опроснику Бека и вегетатив ного индекса Кердо. У больных из основной группы увеличились показатели тестов на кратковременную слуховую память. Менее заметным, но достоверным явилось снижение реактивной тревожности (РТ) и улучшение оперативной зрительной памяти у боль ных, прошедших ТЭСлечение, по сравнению с кон трольной группой. Побочные эффекты ТЭВ встречались не часто. Двое пациентов после проведенной процедуры от мечали у себя незначительно выраженные головные боли, которые не являлись поводом для прерывания лечения и прекращались после временного умень шения величины электрического тока. 

К недостаткам ТЭСтерапии также можно отнести возможность по явления у некоторых пациентов со сниженной чув ствительностью кожи головы чувства жжения или возможность образования электрохимических ожо гов в местах наложения электродов. Заключение. Достигнутые в результате приме нения ТЭСтерапии регресс патологической тяги к алкоголю, улучшение когнитивных способностей и психоэмоционального состояния, оптимизация нейро динамики демонстрируют эффективность данного ме тода при лечении зависимых от алкоголя пациентов с явлениями алкогольной энцефалопатии. К преимуще ствам метода относятся невозможность передозиров ки ввиду настройки аппарата только на определенные безопасные режимы, легкая управляемость, порта тивность аппарата, полная совместимость с другими физиотерапевтическими и медикаментозными мето дами лечения пациентов с алкогольной энцефало патией, а также отсутствие аллергических реакций и многочисленных побочных эффектов, сопряженных с приемом медикаментов. Это позволяет говорить о це лесообразности применения ТЭСтерапии в широкой клинической практике. 


Библиографический список 1. Кошкина Е. А., Киржанова В. В. Эпидемиология нарко логических заболеваний // Наркология: национальное руко водство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винни ковой. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. С. 17. (Сер.: Национальные руководства). 2. Kunze K. Metabolic encephalopathies // J. Neurol. 2002. Vol. 249. P. 11501159. 3. Минко А.И., Линский И. В. Аффективные расстройства при зависимости от психоактивных веществ // Международ ный медицинский журнал. 2003. № 9 (3). С. 2830. 4. Meier P.J., Ziegler W.H., Neftel К. Benzodiazepine Praxis and Probleme inrer anwendung. Schweiz Med Wschr 1988. Vol. 118., № 11. P. 381392. 5. Hallstrom С. Uses and abuses of benzodiazepines // Br. J. Med. 1989. Vol. 41. № 2. P. 115147. 6. Сосин И.К., Мысько Г.Н., Гуревич Я.Л. Немедикамен тозные методы лечения алкогольной зависимости. Киев, 1986. С. 52. 7. Александрова В.А., Лебедев В.П. , Рычкова С.В. Сти муляция эндорфинных структур мозга –новый немедикамен тозный способ лечения // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. Т. 96, № 2. C. 101103. 8. Даренский И.Д. Аддиктивный цикл. М.: Логос, 2008. C. 138. 9. Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция: новый подход (экспериментальноклиническое обоснование и аппаратура) // Транскраниальная электростимуляция: экс периментальноклинические исследования. СПб. 2005. Т. 1. С. 27. 10. Профилактика и лечение стрессовых состояний в ус ловиях промышленных предприятий: метод. рекомендации / Сост. Э.М. Каструбин. М., 1991. С. 18. Рис. 4. Изменение индекса Кердо до и после лечения, р<0,05 УД К 616.7 о ригинальная статья Р еа би ли та ци я б ол ьн ыхсп ор аж ен ие м с пи нн ог о м оз га си сп ол ьз ов ан ие м м ет од а ф у н кц ио на ль но й р ег ул яц иид ви же ни я ДА К ис ел ев–Г ОУВ ПОР ос си йс ки й Г МУи м. НИ П ир ог ов а Р ос зд ра ва н ау чн ои сс ле до ва те ль ск аял аб ор ат ор ияр аз р аб от кип ро бл емф из ич ес ко гоип си хи че ск ог о з до ро вь я к аф ед рыЛ ФКис по рт ив но й м ед иц ин ы, к ан ди да т м ед иц ин ск их н ау к; ОА Л ай ше ва–Г ОУВ ПОР ос си йс ки й Г МУи м. НИ П ир ог ов а Р ос зд ра ва к аф ед рар еа би ли то ло ги и иф из ио те ра пи и Ф УВ д ок то р м ед иц ин ск ихн ау к; ВВ Г уб ан ов–Г ОУВ ПОС ар ат ов ск ийГ МУи м. ВИ Р аз ум ов ск ог о Р ос зд ра ва к ли ни кап ро ф па то ло ги и иг ем ат ол ог ии з ав ед ую щи й к аб ин ет омв ос ст ан ов ит ел ьн ог о л еч ен ия Functional regulation of mov ements in rehabilitation of pa tients with spinal cord injury D.A. Kiselev –Russian State Medical University n.a. N.I. Pirogov, Department of Exercise Therapy and Sports Medicine, Scientific Research Laboratory on Problems of Physical and Mental Health, Candidate of Medical Science; O.A. Laisheva –Russian State Medical University n.a. N.I. Pirogov, Department of Rehabilitology and Physiotherapy of Raising Skills Faculty, Doctor of Medical Science; V.V. Gubanov –Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Clinic of Occupational Pathology and Haematology, Head of Medical Rehabilitation Room. 628__